Nome completo:

Data de nascimento:

Sexo: (   ) F    (   ) M

Identidade:

CPF:

Endereço completo:

Cidade:

Estado: Rondônia

Telefone: (    )

Celular: (    )

e-mail:

Telefone alternativo: (    )

(parente ou pessoa próxima com quem se pode deixar recado)

Nome da Entidade ou Empreendimento Solidário que participa:

Se for empreendimento solidário, marque o tipo de Organização:

(    ) Grupo Informal  (  ) Associação   (   ) Cooperativa  (    ) Outro. Qual?

Já foi identificado pelo Mapeamento da Economia Solidária? (    ) Sim    (    ) Não

Localização: (   ) Rural    (    ) Urbano

Está vinculado a alguma Cooperativa?

(   ) Não    (    ) Sim. Qual?

DAP (se possuir):

Possui Selo ou Certificação?

(  ) Não (  )Sim. Qual? _________________________

Endereço Completo:                                              

Município/UF:

CEP:

Fórum de Economia Solidária que participa:

Critérios para participação:

1. Saber usar computadores e internet (   ) Sim   (   ) Não

2. Ter disponibilidade para apoiar os empreendimentos solidários  (    ) Sim  (   ) Não

3. Difundir as metodologias apreendidas, fazendo sempre referência ao Fórum e Movimento

de Economia Solidária  (   ) Sim (   ) Não

Pode levar um laptop (com acesso a internet) ou netbook (pessoal ou emprestado da entidade) para uso na oficina?

(   ) Sim    (   ) Não

Experiência:

Atividade(s) de formação em economia solidária que já participou?

Atividade(s) de formação em uso de softwares ou inclusão digital que já participou?

Outras atividades de formação que já participou?

Participa de algum movimento social? (    ) Não   (    ) Sim Qual/is?

Uso do computador: (marque o que mais se aproxima)

(  ) praticamente todos os dias  (  ) de três a quatro vezes por semana 

(  ) uma vez por semana   (  ) de duas a trẽs vezes por mês

Faça uma lista dos programas e redes sociais que você domina e usa com freqüência (exemplo Windows, ubuntu, facebook, Orkut outros):